Infos patients

Les patients privés ont un droit de regard sur leurs expertises d'assurance

Les assurances privées refusent souvent des traitements en indiquant que ceux-ci ne sont pas nécessaires d'un point de vue médical.

Cette absence de nécessité est régulièrement justifiée par une évaluation des documents de traitement par ce qu'on appelle un "expert neutre" mandaté par l'assureur.

Dans la majorité des cas, ces expertises sont établies sans que l'expert ait examiné le patient.
La cour de justice fédérale a désormais verrouillé cette pratique. Selon les termes de la cour de justice fédérale, les assurances maladie privées doivent de leur côté présenter à un médecin nommé par le patient des expertises en indiquant l'identité de l'expert, même s'il n'y a pas d'examen corporel.

La loi sur les contrats d'assurance (VVG) précise dans son article 178m que le patient a droit de regard sur les expertises que l'assurance a mandatées s'il a fait l'objet d'un examen corporel pour l'établissement de l'expertise.
Les assurances privées se sont toujours appuyées sur l'article 178m et refuser de présenter l'expertise du fait de l'absence d'examen corporel.
La cour de justice fédérale considère que seule la connaissance complète de l'expertise permet aux patients de juger si une demande de remboursement de frais est possible ou s'il est possible d'avoir gain de cause en cas de réclamation (AZ: IV ZR 418/02).

Les patients privés doivent pouvoir choisir librement leur méthode de traitement

La cour de justice fédérale prononce un jugement en faveur des clients. Les patients privés peuvent choisir librement leur méthode de traitement.

Dans la mesure où la thérapie est reconnue, elle doit être remboursée par les assurances maladie privées.
Ce jugement favorable aux patients a été prononcé par la cour de justice fédérale (AZ:IV ZR 278/01).

Les contrôles de rentabilité effectués jusqu'à présent par les assurances maladie aboutissaient sans cesse à des réductions parfois considérables des factures des médecins et des hôpitaux.
De l'avis de la cour de justice fédérale, les patients privés ont droit, selon les conditions habituelles d'assurance, au traitement médical le meilleur possible dans la mesure où les prestations ne sont pas expressément interdites.
La cour de justice fédérale indique que les clauses des assurances doivent être compréhensibles même pour les non professionnels.
Selon l'avis de la cour de justice fédérale, les patients ne peuvent pas comprendre d'après la formulation "si nécessaire sur le plan médical" qu'ils sont obligés de choisir uniquement la méthode de traitement la plus favorable.